医院医务科运行病历检查标准

投稿人:医务… 发布时间:2011/2/26 投稿交换  会员申请 全文3555字

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xx医院医务科  

运行病历检查标准  

一、运行病历的检查内容  

除病历书写的基本规范外,重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历,外科系统主要抽查手术后的病历。  

二、病历中存在重大缺陷的判定  

1、未在规守时间内完成入院记录;  

2、未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺陷拟诊讨论(主要诊断的诊断依据、鉴别诊断)及诊疗计划:  

3、危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录;  

4、未在规定时间内完成手术记录:  

5、缺有创检查(治疗)、手术志愿书或有创检查(治疗)、手术志愿书缺患者(近亲属)签名确认;  

6、输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者(近亲属)签名确认;  

7、有明显涂改;  

三、入院记录  

要求:入院24小时由住院医师完成住院记录。包括主拆、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家庭史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。  

扣分标准:  

未在患者入院24小时内完成入院记录(实 习 医师代写视为缺入院记录)  

未按规定书写再次或多次入院记录-1分  

患者一般项目填写不全-0.2/项  

缺主诉-3分  

主诉描述有明显缺陷-1分  

缺现病史-5分  

主诉与现病史明显不符-2分  

缺既往史-2分  

缺个人史-2分  

缺月经婚育史-2分  

缺家庭史-2分  

缺体格检查-5分  

表格病历…………


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